Julie FRANCOLS (Août 2022)
Issue des neurosciences et élaborée par Stephen PORGES (2011), la théorie polyvagale apporte un nouveau regard sur la compréhension des réactions physiologiques et psychologiques des individus face aux informations de l’environnement, et tout particulièrement les réactions des sujets souffrant d’un Etat de Stress Post-Traumatique.
En déclinant le système nerveux non plus en deux sous-systèmes antinomiques (système nerveux sympathique et parasympathique), mais comme un système plus complexe offrant trois voies de réponses possibles, la théorie polyvagale propose une explication aux réactions incontrôlées du sujet face aux éléments de l’environnement identifiés comme des signaux de sécurité ou de danger. Nous pouvons alors appréhender les symptômes post-traumatiques comme des manifestations de défense ou de survie que le système nerveux déclenche selon sa lecture de la situation et son évaluation de la menace sur l’organisme. La théorie polyvagale pourrait bien révolutionner les méthodes de prise en charge thérapeutique des patients souffrant de symptômes post-traumatiques.
Aussi, afin de bien comprendre de quoi il s’agit, il nous faut revenir dans un premier temps sur le fonctionnement complexe du système nerveux dans le corps humain. Nous pourrons alors décrire la nouvelle déclinaison du système nerveux que propose la théorie polyvagale et en illustrer l’activité chez les sujets victimes de traumatisme psychique. Nous terminerons en interrogeant les méthodes thérapeutiques utilisées dans la prise en charge du psychotraumatisme au regard des nouvelles connaissances que la théorie polyvagale nous offre.
Comprendre le fonctionnement complexe du système nerveux
Pour comprendre la théorie polyvagale, il nous faut revenir au préalable au fonctionnement complexe du système nerveux dans le corps humain. Le système nerveux neveux est composé de deux systèmes principaux :
· le système nerveux somatique (SNS), qui assure la communication et la relation entre l’organisme et l’environnement extérieur. Il transmet les informations provenant des organes sensoriels vers le cerveau (nerfs sensoriels ou sensitifs, fibres afférentes) et les informations en provenance du cerveau vers les muscles squelettiques (nerfs moteurs, fibres efférentes). Le système nerveux sensitif permet la perception tandis que le système nerveux moteur permet les mouvements volontaires.
· Le système nerveux autonome (SNA), qui assure les fonctions vitales de l’organisme (digestion, rythme cardiaque, transpiration…). Le SNA comprend 2 sous-systèmes : les système nerveux sympathique et le système nerveux parasympathique. Ces deux sous-systèmes régulent l’activité des organes par des actions opposées, le premier activant les fonctions vitales pour préparer une réponse motrice adaptée, le deuxième favorisant le ralentissement général des fonctions de l’organisme.
Comme son nom l’indique, le SNA agit de manière autonome et indépendante du contrôle volontaire conscient. Il scanne et analyse de manière automatique les signaux et les informations de l’environnement afin de réguler la réponse des organes en fonction de la situation. L’enjeu principal étant d’assurer la sécurité de l’organisme. La « tour de contrôle » du SNA est une petite structure cérébrale appelée « amygdale » du fait de sa forme en amande. L’amygdale est l’agent de surveillance, le contrôleur des signaux de l’environnement ; c’est elle qui repère les informations de l’environnement et les identifie comme des signaux de danger ou de sécurité.
C’est ainsi que le système nerveux était appréhendé jusque-là.
La déclinaison du SNA selon la théorie polyvagale
La théorie polyvagale apporte un éclairage nouveau sur le fonctionnement du système nerveux autonome (SNA). La théorie polyvagale décline le SNA en 3 branches distinctes, comme le schéma suivant le présente :
Le système nerveux parasympathique est constitué du nerf vague, qui est le plus long nerf du corps humain. Celui-ci part du tronc cérébral, parcourt la moelle épinière et la colonne vertébral et innerve de nombreux organes (poumons, cœur, estomac, rate, foie, côlon, reins, intestin grêle) afin d’en réguler l’activité.
Il se décompose lui-même en 2 sous-systèmes :
o Le système vagal ventral (ou voie vagale ventrale) est responsable du sentiment de sécurité et de l’engagement social. Cette voie est activée lorsque nous sommes au repos et surtout lorsque nous ne nous sentons pas menacés par des éléments de l’environnement. Nous nous sentons alors bien, détendu, serein et ouvert aux relations sociales.
Ce système nous maintient dans une fenêtre de tolérance émotionnelle qui nous permet de nous engager de manière adaptée avec l’environnement, les autres et nous-mêmes.
o Le système vagal dorsal (ou voie vagale dorsale) s’active face à des signaux de danger extrême et réagit par une réponse de figement ou d’effondrement. Il s’agit du système le plus primitif, une voie de survie : lorsqu’il est activé (par des informations menaçantes) nous nous retrouvons paralysé, engourdi et/ou absent. C’est ce que nous pouvons qualifier d’état de sidération et de dissociation. Son activation nous déconnecte de l’environnement et du lien social.
Le système nerveux sympathique, lui, se situe dans la partie centrale de la moelle épinière et prépare à l’action. Son activation permet la libération d’adrénaline et l’accélération des fonctions vitales, notamment du rythme cardiaque et de la circulation sanguine, permettant un afflux de sang vers les muscles du corps, leur donnant plus d’énergie pour agir une réponse adaptée à la situation de danger : combat ou fuite (« Fight » or « Flight »).
La théorie polyvagale nous permet donc de comprendre les réactions de l’organisme face à son environnement, au regard du niveau de dangerosité de la situation évalué par le système nerveux. Les 3 branches du SNA peuvent être pensées comme une échelle hiérarchique des réponses de l’organisme face aux situations de l’environnement, selon le degré de sécurité ou de menace des informations présentes. Stephen Porges a utilisé le terme « neuroception » pour décrire la façon dont le SNA détecte, dans l’environnement, les signaux de danger et de sécurité, sans que les parties conscientes du cerveau ne soient impliquées. Le rôle de l’amygdale est essentiel dans le déclenchement des réponses émotionnelles et comportementales.
Lorsque nous sommes dans un environnement sécure, nous nous situons dans un niveau d’activation optimal, ce que l’on appelle la fenêtre de tolérance. Notre système vagal ventral est activé, nous sommes au repos, détendu et attentif à l’environnement, nous sommes « connectés » aux autres et au monde qui nous entoure, nous pouvons engager des relations sociales et adoptés des comportements sociaux adaptés.
Lorsque notre système nerveux détecte des signaux de danger dans notre environnement, nous quittons notre fenêtre de tolérance et nous nous retrouvons en hyperactivation. Le système nerveux sympathique est activé, notre rythme cardiaque s’accélère, notre respiration s’accélère également, nous mobilisons des réponses de défense face au danger : combat ou fuite. Nous perdons nos capacités d’engagement social, d’expression et de communication, nous sommes tendus, irritables, anxieux, hypervigilants.
Lorsque la situation nous expose à un danger plus grand et que notre système se sent confronté à une menace de mort, les réponses défensives préalables ne suffisent plus. Nous passons alors d’un état d’hyperactivation du système nerveux sympathique à un état d’hypoactivation : la voie vagale dorsale du système parasympathique est automatiquement activée, le rythme cardiaque ralentit, la respiration également. Le sujet se fige, le corps s’immobilise, la personne est « déconnectée » du monde et d’elle-même, elle ne ressent plus ni sensation ni émotion. Il s’agit d’un état de sidération et de dissociation, une réponse ultime de survie face à un danger de mort imminente.
Nous pouvons résumer cette évolution des réponses du système nerveux par le schéma ci-dessous.
Régulièrement, nous glissons du système vagal ventral au système sympathique selon les signaux repérés dans notre environnement. Si notre système nerveux perçoit un danger, comme un animal sauvage ou un véhicule qui roule dans notre direction, nous allons passer d’un état de sécurité à un état d’hyperactivation, nous permettant d’analyser rapidement la situation et d’organiser une réponse motrice adaptée : combat ou fuite. Une fois le danger terminé, ayant pu nous protéger, nous pourrons revenir progressivement (temps variable selon les personnes) vers notre état activation optimal, la voie vagale ventrale, c’est-à-dire dans notre fenêtre de tolérance. Notre rythme cardiaque ralentira, notre respiration s’approfondira et nous pourrons retrouver notre capacité d’engagement social et de lien avec l’environnement qui nous entoure.
Aussi, nous n’avons pas tous la même facilité de glissement d’un état à un autre. Il s’agit là de notre capacité de régulation émotionnelle. Certaines personnes peuvent rester plus longtemps que d’autres dans la zone d’hyperactivation, sans trouver le moyen de revenir dans leur fenêtre de tolérance, à un sentiment de sécurité. Ils auront besoin d’une personne rassurante et contenante, de paroles, de contacts protecteurs, ou d’un rituel qu’ils auront élaborés au fil des années et qui aura ce pouvoir de les calmer et de les ramener à un niveau d’activation optimal du système vagal ventral.
Pour d’autres personnes encore, leur système déclenchera très rapidement des réponses de figement et/ou d’effondrement. Ces personnes vont se déconnecter très vite de l’environnement et d’eux-mêmes, s’immobilisant physiquement et psychiquement. Ils ne seront plus capables de penser et d’organiser une réponse de défense. Il s’agit là d’un état de sidération, généralement associé à un état de dissociation qui coupe l’individu de ses propres ressentis et émotions. Le sujet se trouve comme anesthésié, insensible à la douleur physique et à la souffrance psychique que la situation lui fait endurer. Certains auteurs comparent ce phénomène à un court-circuit dans un circuit électrique, un processus de sauvegarde, ultime recours pour éviter un risque vital cardiovasculaire et/ou neurologique (dû à un excès d’adrénaline et de cortisol dans l’organisme).
Les réponses de notre système nerveux ne sont pas celles que nous choisissons…
Les réponses du système nerveux ne sont pas celles que nous choisissons délibérément. Notre système impose sa réponse de façon automatique en fonction de son analyse de l’environnement et des signaux de sécurité ou de danger qu’il perçoit.
C’est là un point très important, et un apport considérable de la théorie polyvagale dans la prise en charge du psychotraumatisme.
Notre système nerveux déclenche une réponse, par activation d’une des 3 branches qui le composent (vagale ventrale, vagale dorsale ou sympathique) en fonction de sa lecture de la situation. Or, cette analyse repose en grande partie sur les expériences vécues dans le passé, stockées dans une structure cérébrale bien particulière qui joue le rôle de disque dur interne de l’organisme : l’hippocampe.
Ainsi, des éléments de l’environnement qui ont été associés à une situation menaçante dans le passé sont répertoriés comme des signaux de danger encore aujourd’hui. Si notre système détecte ces éléments dans une nouvelle situation dans le présent, il se sentira menacé et réagira à ses signaux de danger en activant la branche sympathique ou la branche vagale dorsale pour déclencher une réponse de défense (combat ou fuite) ou de survie (figement/ effondrement).
Cette description nous permet de mieux comprendre les réactions incontrôlées et irrationnelles des victimes de traumatisme psychique dans certaines situations : accélération du rythme cardiaque, panique, crise d’angoisse, agitation, accès de colère ou état de sidération, paralysie, état de dissociation, épisode de déréalisation et/ou de dépersonnalisation… Des réactions physiologiques et psychologiques caractéristiques des symptômes post-traumatiques, alors même que ces victimes sont capables à postériori de rationaliser la situation et de considérer qu’elles n’étaient pas réellement en danger.
Il s’agit là de réponses automatiques déclenchées par notre système nerveux autonome, indépendamment de notre activité consciente, à partir des expériences vécues et de l’analyse de la situation par le système nerveux. Chaque individu, en fonction de son passé et de l’ensemble des expériences vécues, depuis sa naissance, voire depuis le 7ème de grossesse in-utéro (période à partir de laquelle l’amygdale semble être suffisamment développée et active), réagira différemment aux informations de l’environnement selon le degré de dangerosité ou de sécurité estimé. Deux sujets ne réagiront donc pas de la même façon dans la même situation. Chaque système déclenchera la réponse qu’il estimera la plus efficace pour protéger l’organisme du danger perçu et évalué.
Prenons l’exemple d’une femme ayant été agressée sexuellement durant sa petite enfance. Son système nerveux risque de déclencher des réponses automatiques de défense ou de survie lorsqu’elle ressentira un contact physique sur ses cuisses ou son ventre, lorsqu’elle sentira le souffle d’une respiration dans son cou, ou la proximité de plusieurs personnes autour d’elle… Des situations qui ne déclencheront aucune réponse défensive chez une autre femme n’ayant pas vécues de telles situations de danger dans le passé. Au contraire, cette dernière pourra se sentir en sécurité et rester pleinement en lien avec son partenaire, elle pourra s’engager avec sécurité et plaisir dans le moment partagé.
L’éclairage de la théorie polyvagale sur les réactions des sujets souffrant d’un Etat de stress post-traumatique (ESPT)
La théorie polyvagale nous éclaire sur les réactions automatiques et involontaires des personnes souffrant de stress post-traumatique. Elle est un atout considérable dans la prise en charge des victimes de traumatisme psychique.
Les personnes souffrant d’un état de stress post-traumatique sont des personnes vulnérables, qui vivent dans un monde « miné » par un nombre incalculable de signaux de danger, des éléments susceptibles de déclencher à tout moment une réponse de défense ou de survie par leur système nerveux. Pour éviter cela, elles vont développer des conduites d’évitement, qui les maintiendra à distance de ces signaux de danger.
Au fur et à mesure des expériences, elles vont pouvoir identifier consciemment ces éléments déclencheurs et mettre en œuvre toutes les stratégies possibles pour les éviter, contourner ou éliminer radicalement ces déclencheurs de leur environnement et de leur vie. C’est ainsi, que les victimes éliminent certains lieux, certaines activités, certaines personnes, certains moments et limitent leur environnement à un espace très contrôlé, réduit et toujours sous surveillance. Nombre de victimes de violences sexuelles ne peuvent concevoir une relation de couple ni même un rapport sexuel. Certaines victimes ne quittent plus leur domicile après le coucher du soleil, d’autres ne peuvent plus emprunter les transports en commun, rendant toute activité professionnelle impossible.
Ces stratégies d’évitement, qui sont avant tout des stratégies de protection contre soi-même, contre les réactions incontrôlées de leur système nerveux, peuvent réduire considérablement la vie de ces personnes. Elles dépensent une énergie inconsidérable à contrôler et surveiller leur environnement pour éviter toute rencontre avec un signal identifié comme déclencheur, synonyme pour son système de danger ou de menace vitale. Toute leur énergie est mobilisée pour leur protection, pour assurer un minimum de sentiment de sécurité.
Les enfants vivant dans des contextes familiaux violents, par exemple, fonctionnent au quotidien dans un état d’hyperactivation ou de figement. Leur système est mobilisé entièrement dans des conduites de défense ou de survie, ce qui limite leur capacité d’attention et de concentration à leur environnement, restreint leur engagement dans des activités sociales et relationnelles et empêche les apprentissages scolaires.
Vivre en sécurité…
Nous avons besoin de nous sentir en sécurité pour pouvoir vivre pleinement et nous développer. Lorsque c’est le cas, lorsque nous fonctionnons dans notre fenêtre de tolérance, notre cerveau libère de l’ocytocine, nous pouvons ressentir des sensations agréables, développer des capacités relationnelles, des capacités d’apprentissages et de productivité, nous nous sentons détendus, nous sommes à l’écoute de nos besoins et de nos envies et nous sommes connectés aux besoins et aux réactions des autres et de l’environnement.
Questionnement sur les méthodes de prise en charge des sujets souffrant d’un Etat de stress post-traumatique (ESPT)
Les nouvelles connaissances apportées par la théorie polyvagale nous amènent à interroger les méthodes thérapeutiques utilisées dans la prise en charge des sujets souffrant d’ESPT.
Si l’on s’appuie sur la théorie polyvagale, l’enjeu de toute démarche thérapeutique serait de remettre le système du sujet en sécurité. Cela signifie ramener le patient dans sa zone d’activation optimale, c’est-à-dire dans sa fenêtre de tolérance, afin qu’il puisse fonctionner sereinement dans son environnement, à la fois physiologiquement, psychologiquement, émotionnellement et relationnellement. Pour cela, il nous faut l’aider à « déminer » son paysage, à désamorcer toutes les « bombes » qu’il risque de croiser au quotidien : une odeur, un parfum, un lieu, une silhouette, un véhicule, ou encore, un bruit sec, un klaxon, un animal ou tout autre élément susceptible de déclencher une réaction défensive de la part de son système nerveux (combat/fuite ou figement/effondrement).
Nombre de patients consultent durant des années, sans pouvoir changer leurs réactions automatiques dans certains contextes. Ils ont pourtant longuement réfléchi, analysé la situation traumatique, compris ce qui s’était passé, donner un certain sens à l’événement… et pourtant leur système continue d’identifier ces signaux comme des menaces sur leur l’organisme et continue donc de déclencher des réponses de défenses ou de survie : angoisse, agitation panique ou sidération, anesthésie, déconnection du réel… L’amygdale et le système nerveux continuent de traiter ces informations comme des signaux de danger et non de sécurité.
La théorie polyvagale nous oriente vers une prise en charge où la recherche de sécurité est essentielle. Pour cela, il faut amener le système à retraiter les signaux considérés comme dangereux jusqu’à ce qu’il intègre que ces signaux ne sont plus une menace contre l’organisme aujourd’hui. Par la répétition d’une exposition progressive (au récit de l’événement traumatique par exemple, ou à des scénarii en imagination active) et contenue par la présence et l’accordage du thérapeute, le système du patient pourra petit à petit intégrer que ces éléments ne représentent plus un danger actuel. Il intégrera qu’ils ont pu l’être à un moment donné dans la situation traumatique, mais que le danger n’est plus réel aujourd’hui. L’objectif est de faire perdre leur caractère de dangerosité à chaque élément déclencheur d’une réponse automatique de défense ou de survie. Le système pourra alors mieux évaluer les situations et fonctionner davantage dans sa zone d’activation optimale (voie vagale ventrale). Les signaux réellement dangereux resteront des déclencheurs de réponses protectrices, mais tous les autres signaux qui étaient devenus des déclencheurs par association à la situation traumatique d’origine, pourront « s’éteindre ».
Dans ce « travail de déminage », la qualité de la relation thérapeutique semble essentielle : le thérapeute doit être doté d’une grande capacité d’écoute et d’une grande capacité d’accordage, pour maintenir son patient dans sa fenêtre de tolérance et ne pas l’exposer trop fort ni trop vite à des signaux déclencheurs. Il faut pouvoir présenter progressivement (en imagination active) au sujet et à son système nerveux les éléments identifiés jusque-là comme des signaux de danger, pour l’amener à retraiter ces informations autrement, jusqu’à ce qu’elles soient suffisamment désamorcées et « inoffensives ». Pour que cela soit possible, le thérapeute doit être un garant de « sécurité » : par sa présence et son attitude contenante et rassurante à tout moment, il doit contenir et réguler les charges émotionnelles de son patient afin d’éviter tout glissement vers une hyperactivation (système sympathique) ou une hypoactivation (système vagal dorsal).
Parmi les méthodes thérapeutiques, nous pourrions ouvrir sur une approche originale, relativement récente : l’Intégration du cycle de la vie ou plus communément nommé « ICV ». L’ICV appuie toute sa démarche d’accompagnement sur la théorie polyvagale : respect de la fenêtre de tolérance, accordage, exposition au récit traumatique en imagination active, répétition et retraitement des signaux de danger… L’ICV a pour finalité et pour spécificité un travail simultané de désensibilisation et d’intégration des expériences traumatiques. Cette méthode repose sur un outil essentiel : la ligne de temps. Celle-ci se construit, selon l’objectif visé, à partir de l’histoire entière du sujet de sa naissance (voire plus en amont encore), ou sur une expérience de vie particulière (par exemple, un événement traumatique ou une relation destructrice qui s’étend sur plusieurs mois ou plusieurs années). La répétition successive de la ligne de temps permet au système de retraiter les informations stockées, autrement, dans un cadre contenant et sécure, afin de remettre le système entier en sécurité.
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